وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی

معاونت تحقیقات و فناوری

پـرسشنـامه طـرح پژوهشی

عنوان به فارسی:  

عنوان به انگلیسی:

مشخصات مجری هیات علمی طرح:

آدرس دقیق:

مشخصات مجری دانشجویی طرح:

آدرس دقیق:

مشخصات اعضای اصلی تیم پژوهش:

نوع طرح:          بنیادی c                     کاربردی c                      توسعه ایc

تاریخ ارائه طرح:                                  تاریخ اولین بررسی در شورای پژوهش واحد مربوطه:

1. -      نتیجه بررسی شورای پژوهشی دانشگاه
2. -      زمان تصویب در شورای پژوهشی دانشگاه:
3. -      زمان تصویب در شورای پژوهشی دانشکده یا مراکز مربوطه
4. -      زمان تصویب در شورای اخلاق دانشگاه:
5. -      مجری اصلی طرح:
6. -      کد طرح:
7. -      بودجه طرح:
8. -      مدت اجرای طرح:

(لطفاً از فونت B Nazanin سایز 12 استفاده گردد.)

عنوان طرح:

1. بیان مسأله:

2. بررسی متون:

(لازم است برای هر مطالعه مورد استناد در این بخش ترتیب ساختار مقابل اعمال گردد: نویسنده + سال + عنوان + روش کار + یافته ها)

3. اهداف و فرضیات:
3. -1-           هدف اصلی:
4. -2-           اهداف جزئی:
5. -3-           اهداف فرعی:
6. -4-           اهداف کاربردی:
7. -5-           سوالات و فرضیات:
4. جدول متغیرها :

5. اطلاعات مربوط به روش شناسی تحقیق
5. -1-           نوع مطالعه: (بر اساس مطالعات اپیدمیولوژی)
6. -2-           جمعیت مورد مطالعه:
7. -3-           برآورد حجم نمونه و روش نمونه گیری:
8. -4-           روش جمع آوری داده ها و روایی و پایایی ابزار:
9. -5-           روش های آماری تجزیه و تحلیل داده ها:
10. -6-           روش اجرای طرح (کاملاً مبسوط و با تمام جزئیات ذکر گردد):
11. -7-           ملاحظات اخلاقی:
12. -8-           مشکلات اجرائی  و محدودیت های انجام طرح و روش حل مشکلات:

6. منابع و ماخذ:

7. پیش بینی زمان لازم برای اجرای کامل طرح

جدول زمانی مراحل اجراء طرح

8. اطلاعات مربوط به هزینه ها
8. -1-           آیا برای این طرح از سازمانهای دیگر نیز درخواست اعتبار شده است؟  بلی c     خیر c                     در صورت مثبت بودن جواب لطفاً نام سازمان و نتیجه حاصل را ذکر فرمائید.
9. -2-             هزینه پرسنلی با ذکر مشخصات کامل و میزان اشتغال هریک و حق الزحمه آنها: (با توجه به جدول پیوستی طرح)

8. -3-           هزینه آزمایشها و خدمات تخصصی که توسط دیگر مؤسسات صورت می گیرد:

8. -4-           فهرست وسایل و موادی که باید از اعتبار این طرح از داخل یا خارج کشور خریداری شود:

8. -5-           جمع هزینه های طرح به تفکیک سالهای اجرای ‌طرح:

ملاحظات :

8. -6-           هزینه مسافرت (در صورت لزوم):

8. -7-           هزینه های دیگر:

8. -8-           جمع هزینه های طرح :

صحت مطالب مندرج در پرسشنامه را تائید می نمایم.

محل امضای مجری طرح                                                                                                     محل امضای معاون تحقیقات و فناوری