تغذیه با شیر مادر برای رشد جسمی و مغزی نوزاد ضروری است. متخصصان سازمان جهانی بهداشت تغذیه انحصاری با شیر مادر تا ۶ ماهگی را ضامن سلامت و رشد جسمی و فکری نوزاد می دانند.هر سال هفته جهانی تغذیه با شیر مادر از 10 مرداد با هدف ترویج تغذیه با شیر مادر و  تشویق و حمایت مادران در این زمینه برگزار می شود.امسال نیز این هفته با شعار " هزار روز طلایی ؛مهر مادر ، شیر مادر "آغاز شده است.

شيردهي

برنامه‌ي شيردهي، نگراني‌هاي شيردهي (تجارب قبلي، مصرف داروها، حمايت خانواده براي شيردهي) سيستم‌هاي حمايت از شيردهي، شناسايي موارد پرخطر شيردهي

مادراني كه سابقه‌ي خانوادگي آلرژي دارند بايد بدانند كه شيرخوار آنها از تغذيه با شيرمادر، سود خواهد برد.

شيردهي موفق با دانش و اطلاعات كافي شروع مي‌شود. كلاس‌هاي قبل از تولد در بيمارستان‌ها مي‌توانند بسيار مفيد باشند. به علاوه، نقش مشاورين شيردهي نيز بسيار با اهميت است.

آموزش‌هاي دوران بارداري براي شيردهي عبارتند از: آگاهي از مزاياي تغذيه با شيرمادر براي مادر و شيرخوار، معايب تغذيه‌ي مصنوعي و استفاده از بطري يا گول‌زنك، آموزش روش شيردهي و وضعيت صحيح شيردهي، تغذيه در ساعت اول زندگي، تماس پوستي و هم اتاقي مادر و نوزاد، اهميت تغذيه‌ي انحصاري، تغذيه براساس تقاضاي شيرخوار، نشانه‌هاي كافي بودن شيرمادر و ادامه‌ي شيردهي تا 2 سال.

مادر بايد از شروع شيردهي بلافاصله پس از تولد و حتي در اتاق زايمان اطلاع داشته باشد.

مادر بداند كه تغذيه‌ي انحصاري با شيرمادر تا پايان 6 ماهگي و سپس، شروع تغذيه‌ي تكميلي بهترين تغذيه است كه رشد و تكامل مطلوب را فراهم مي‌سازد.

شيرمادر منبع با ارزش و آماده‌ي تغذيه‌ي شيرخوار با مزاياي بي‌شمار كوتاه مدت و بلند مدت براي مادر و شيرخوار است. براي شروع موفق تغذيه با شيرمادر و تداوم آن، ضروري است كه تمام مراقبين بهداشتي و والدين از مزاياي بي‌شمار تغذيه با شيرمادر آگاه باشند و بدانند كه چگونه مي‌توانند به شيردهي مادر كمك كنند. تحقيقات 20 سال گذشته، به طور مكرر اهميت تغذيه با شير مادر را از نظر مزاياي اجتماعي، رواني، ايمونولوژيك، تغذيه‌اي و سلامت شيرمادر در مقايسه با ساير جايگزين‌هاي آن نشان داده است. تغذيه با شيرمادر موجب بهبود سلامت و تكامل شيرخواران، كودكان و نوجوانان مي‌گردد.

مزاياي تغذيه با شيرمادر

تغذيه با شيرمادر، محافظت چشمگيري بر عليه بيماري‌هاي عفوني به خصوص در مناطقي كه بهداشت نامناسب و منابع غذا و آب آلوده وجود دارد فراهم مي‌سازد. شيرمادر خواران، كمتر دچار بيماري‌هاي شديد باكتريايي و ويروسي از جمله مننژيت، گاستروآنتريت، اوتيت مياني، پنوموني، بوتوليسم، عفونت دستگاه ادراري و انتروكوليت نكروزان مي‌شوند.

براساس مطالعات، شيرمادر از بعضي بيماري‌هاي مزمن از جمله ديابت مليتوس نوع I، بيماري كرون، كوليت اولسرو، لنفوم و آسم و ساير بيماري‌هاي آلرژيك پيشگيري مي‌كند. بعضي از تأثيرات شيرمادر مانند پيشگيري از اوتيت مياني و آسم پس از دوران شيردهي نيز ادامه يافته و نشان مي‌دهد كه تغذيه با شيرمادر پاسخ ايمونولوژيك بلند مدت را تقويت مي‌كند. به علاوه،الگوهاي رشد مشاهده شده در سال اول زندگي بيانگر آن هستند كه تغذيه با شيرمادر از چاقي پيشگيري مي‌كند. مطالعات متعدد، ارتباط ميان تغذيه با شيرمادر و بهبود رفتار شناختي از جمله IQ‌ بالاتر و بهبود عملكرد تحصيلي تا نوجواني را نشان مي‌دهند.

در روزهاي پس از زايمان، شيردهي مادر، خونريزي پس از زايمان و اندازه‌ي رحم را تحت تأثير اكسي‌توسين كم مي‌كند. فقدان خونريزي در طي شيردهي، از دست دادن آهن مي‌كاهد و شروع تخمك‌گذاري را به تعويق مي‌اندازد. در نتيجه،‌زمان ميان بارداري‌ها افزايش يافته، خطر نارسي در زايمان‌هاي بعدي كم شده و عواقب زيان‌بار بارداري يا شيرخواري كاهش مي‌يابد. در خانم‌هاي شيرده ميزان كانسر تخمدان، كانسر پستان قبل از يائسگي، شكستگي لگن و استئوپوروز كمتر است.

بستري شدن، ويزيت‌هاي پزشكي و استفاده از دارو در شيرمادرخواران به طور چشمگيري كمتر است. بهبود سلامت شيرخوار از اتلاف هزينه براي غيبت والدين از كار براي مراقبت از شيرخوار مي‌كاهد. هم‌چنين، از اتلاف هزينه براي تهيه‌ي شير مصنوعي نيز جلوگيري مي‌شود.

تركيب شيرمادر

 علي‌رغم تلاش‌هاي انجام شده براي همانندسازي شيرهاي مصنوعي تهيه شده براي شيرخواران با شيرمادر، شيرمادر اساساً از شيرگاو و شيرهاي مصنوعي، متفاوت است. پروتئين شيرمادر در حدود mL100/g 9/0 است و پروتئين شيرگاو، تقريباً 4 برابر آن مي‌باشد. پروتئين شيرمادر تمام نيازهاي شيرخوار را برآورده ساخته و متناسب با نياز شيرخوار و فيزيولوژي بدن او است. شيرمصنوعي، پروتئين كمتري از شيرگاو دارد اما ساختار پروتئين كه هضم مشكل‌تري براي شيرخوار دارد مشابه شيرگاو است. در بعضي از شيرهاي مصنوعي، نسبت Whey  به Casein  را مشابه شيرمادر تغيير داده‌اند. كازئين شيرگاوه 80% و شيرمادر 40% است. چون غلظت پروتئين شيرمادر كم و هضم آن آسان است، شيرمادرخواران نياز به تغذيه‌ي مكرر دارند. پروتئين شيرمادر، حاوي آنتي‌بادي IgA‌ ترشحي است.

كيفيت چربي شيرمادر بسيار متفاوت از شير مصنوعي است و بهتر از چربي‌هاي حيواني يا گياهي جذب مي‌شود. علاوه بر تفاوت ميزان چربي در ساعات مختلف شبانه‌روز، مقدار چربي در طي يك نوبت شيردهي نيز متفاوت بوده و حاوي اسيدهاي چرب غيراشباع و مفيدي است. لاكتوز شيرمادر، بسيار بيشتر از شيرگاو است و موجب تسهيل جذب كلسيم و آهن و رشد لاكتوباسيل مي‌شود. شيرمادر هم‌چنين، حاوي صدها ريزمغذي، اسيدهاي آمينه‌ي آزاد، اسيدهاي چرب ضروري، مواد معدني، فاكتورهاي رشد، سيتوكين‌ها، هورمون‌ها، آنتي‌بادي‌ها و ساير مواد شيميايي است كه بر جنبه‌هاي مختلف رشد و تكامل نقش دارند. بسياري از اين‌ها، هم چنبه‌ي مغذي داشته و هم عوامل بيواكتيوي هستند كه موجب افزايش تكامل شيرخوار مي‌گردند.

تركيب شيرمادر در طي شيردهي تغيير مي‌يابد. شير اوليه يا آغوز (Colostrum) پروتئين، ويتامين‌هاي محلول در چربي و مواد معدني بيشتر و لاكتوز، كالري و چربي كمتري نسبت به شير رسيده (Mature milk) دارد. در طي شيردهي، غلظت IgA  ترشحي به تدريج كم شده و به اين ترتيب، سيستم ايمني شيرخوار فرصت تكامل يافته و از وابستگي به منابع مادر كاسته مي‌شود. چون مادر و شيرخوار در يك محيط زندگي مي‌كنند، مادر آنتي‌بادي‌هاي اختصاصي برعليه ويروس‌ها و باكتري‌هايي كه شيرخوار در معرض آنها قرار دارد را توليد و ترشح مي‌كند. اين پاسخ، سريع است و فقط چند روز طول مي‌كشد. اين تغييرات ديناميك در تركيب شيرمادر نشان مي‌دهد كه چگونه جهت برآورده ساختن نيازهاي شيرخوار سازگاري مي‌يابد. به علاوه، شيرمادر حاوي هر چيزي از جمله آب و اغلب ويتامين‌ها و مواد معدني است كه شيرخوار ترم و سالم براي 6 ماه اول زندگي نياز دارد.

شروع تغذيه با شيرمادر

موفقيت شيردهي به شروع تغذيه با شيرمادر در ساعت اول پس از تولد بستگي دارد. شيرخوار و مادر بايد در تمام مدت پس از زايمان بدون هيچ وقفه‌اي در كنار يكديگر باقي بمانند. مادر را بايد تشويق كرد كه با زودرس‌ترين نشانه‌هاي گرسنگي براي مثال حركات دهان، بردن دست به دهان، غان و غون كردن و باز كردن چشم‌ها، به نوزاد شير دهد. گريه كردن، از نشانه‌هاي ديررس گرسنگي است كه اغلب مانع خوب تغذيه شدن است. شيرخواري كه گريه مي‌كند معمولاً بايد قبل از شروع شيردهي آرام شود. براي وضعيت صحيح شيردهي و شيرخوردن نوزاد كمك لازم است. احساس جاري شدن شير (سوزش در پستان) همراه با درد كرامپي خفيف رحم به علت آزاد شدن اكسي‌توسين از غده‌ي هيپوفيز، از علائم شيردهي صحيح هستند. وضعيت صحيح شيردهي از ايجاد درد و صدمه‌ي نوك پستان جلوگيري مي‌كند.

در هفته‌هاي اول شيردهي حداقل 10 تا 12 نوبت شيردهي در 24 ساعت توصيه مي‌شود و به شيرخوار بايد اجازه داد هر مدت كه مي‌خواهد از شيرمادر تغذيه كند. تغذيه‌ي مكرر با شيرمادر و تخليه‌ي كامل هر دو پستان از احتقان پستان جلوگيري مي‌كند. شير پسين يا انتهايي (Hindmilk) يا شيري كه در پايان تخليه‌ي پستان ترشح مي‌شود چربي بيشتري دارد كه كالري لازم را فراهم نموده و نشانه‌ي پايان شيردهي از آن پستان است. از مصرف آب و شير مصنوعي بايد پرهيز شود زيرا با شيردهي تداخل مي‌كنند. هم چنين، دادن آب مانع دريافت كالري كافي و در نتيجه زردي و هيپربيلي روبينمي شديد مي‌شود. استفاده از گول زنك (پستانك) نيز مي‌تواند در شروع شيردهي اختلال ايجاد كرده و موجب قطع زودرس شيرمادر گردد.

پنج پوشك خيس يا بيشتر و سه يا چهار دفع مدفوع روزانه در روز 5 تا 7 از نشانه‌هاي كافي بودن شيرمادر هستند. در روزهاي اول بايد وضعيت شيردهي، شيرخوردن نوزاد و مكيدن و قورت دادن او مورد ارزيابي قرار گيرد. در طي 2 تا 3 روز پس از ترخيص از بيمارستان بايد ارزيابي شيردهي انجام شود. در اين زمان، شيرخوار بايد توزين شود و اگر بيش از 7 درصد وزن تولد را از دست داده باشد شيردهي مادر مورد ارزيابي قرار گرفته و در صورت لزوم براي افزايش توليد شير اقدام شود. درد و شقاق نوك پستان، احتقان پستان و ساير مشكلات از قبيل كمك آبي، بي‌حالي، گريه، زردي و .... بايد بررسي شده و رفع گردد. اگر به اين مسائل توجه نشده و اصلاح نشوند، ممكن است نتيجه‌ي آن قطع شيردهي باشد.

مادرها بايد بدانند كه پس از ترخيص، جهت مشاوره‌ي تلفني با چه كسي صحبت كنند. ويزيت در منزل مي‌تواند در ارزيابي و اصلاح مشكلات شيردهي بسيار مفيد باشد. گروه‌هاي حمايت از مادر شيرده نيز به خصوص در شروع شيردهي و سازگاري با شيرخوار جديد نقش مهمي برعهده دارند.

رژيم غذايي مادر

در هفته‌هاي اول شيردهي، مادر نياز به دريافت غذاي بيشتري نسبت به قبل از بارداري ندارد. مادر را تشويق كنيد كه مايعات بيشتري شامل شير، آب ميوه‌ي طبيعي و آب مصرف كند تا احساس تشنگي نكند. شيردهي، برگشت وزن مادر را به وزن قبل از بارداري تسريع مي‌كند. با اين حال، پس از 6 هفتگي، مادر شيرده نياز دارد كه براي رفع گرسنگي‌اش بيشتر ميل كند. معمولاً روزانه حدود 600 كالري اضافي و يك ليتر آب، كافي است. رژيم غذايي متعادل، كافي است و توصيه‌ي غذايي خاصي ضرورت ندارد. گرچه اغلب غذاها از جمله غذاهاي ادويه‌دار، خوب تحمل مي‌شوند اما گاه نشانه‌هاي آلرژي يا عدم تحمل بروز مي‌كند. براي مثال، حدود 8درصد موارد، پروتئين شيرگاو وارد شيرمادر شده و موجب بروز حساسيت و نشانه‌هاي آلرژيك مي‌شود. در اين موارد، لازم است كه غذاي آلرژنيك از برنامه‌ي غذايي مادر حذف گردد. مصرف كافئين توسط مادر بايد كم يا حذف شود زيرا ممكن است موجب طولاني شدن دوره‌هاي بيداري يا بيقراري شيرخوار گردد.

تداوم شيردهي

 شيرمادر تغذيه‌ي كافي براي 6 ماه اول زندگي است و بايد شيردهي را تشويق نمود. در 6 ماه اول زندگي، نيازي به دادن آب نيست. شيردهي بايد تا سال دوم و حتي پس از آن، تا زماني كه مادر و شيرخوار مي‌خواهند ادامه يابد. مزاياي شيردهي براي مادر و شيرخوار تا زماني كه شيردهي ادامه دارد تداوم مي‌يابد. پس از 6 ماهگي، شيرخواراني كه در نواحي زندگي مي‌كنند كه فلورايد آب بسيار كم (ppm‌3/0<) است، بايد مكمل خوراكي فلورايد دريافت كنند.

از تغذيه‌ي توأم شيرمادر و شير مصنوعي در هفته‌هاي اول بايد ممانعت نمود زيرا اغلب با برقراري جريان شير تداخل كرده و باعث قطع زودرس شيرمادر مي‌شود. براي پيشگيري از احتقان پستان و حفظ جريان شير، مادر بايد به طور مكرر و منظم شير دهد.

مادر شاغل مي‌تواند شير خود را دوشيده و در يخچال تا 48 ساعت و در درجه‌ي حرارت 8/17- درجه‌ي سانتي‌گراد براي 3 تا 6 ماه، در فريزر قرار دهند. براي ذخيره‌سازي شير، ظرف‌هاي شيشه‌اي يا پلاستيك تميز يا استريل مناسب هستند. شير فريز شده را بايد به آهستگي در حرارت اتاق، يخچال يا ظرف آب گرم، ذوب كرد. شيرمادر هرگز نبايد در ميكروفر گرم شود زيرا مي‌تواند بيش از حد گرم شده و دهان شيرخوار را بسوزاند و از كيفيت شير كاسته شود. مادران شاغل پس از برگشت به كار، نياز به محلي جهت دوشيدن شير دارند.

از شير گرفتن به طور طبيعي يا به تدريج؛ زماني كه مادر و شيرخوار آماده هستند روي مي‌دهد. بهترين راه، كاهش تدريجي دفعات شيردهي و جايگزيني شيرمادر با ساير غذاها و شيرها در طي چند هفته است.

موارد منع شيردهي

در برخي از موارد، قطع دائمي يا گذراي شيرمادر لازم است. مهم‌ترين مورد قطع شيرمادر اختلالات ارثي متابوليسم مانند گالاكتوزمي است كه شيرخوار نمي‌تواند گالاكتوز موجود در قند شير كه لاكتوز است را متابوليزه كند. در نتيجه، حذف لاكتوز لازم است. شيرخوراان مبتلا به فنيل كتونوري مي‌توانند از شيرمادر و همراه با آن، از شيرهاي رژيمي مخصوص تغذيه شوند، زيرا غلظت پروتيئن كمي دارد اما بايد سطح فنيل آلانين خون آنها به دقت اندازه‌گيري شود.

هپاتيت A، B و C در مادر، از راه شيردهي منتقل نمي‌شود. سيتومگالو ويروس از راه شيرمادر منتقل مي‌شود اما، فقط براي نوزادان نارس خطرناك است. مادر شيردهي كه دچار تب يا ساير علائم عفونت ويروسي يا باكتريايي مي‌شود، شيرخوارش را در معرض عفونت قرار داده و بايد تشويق به ادامه‌ي شيردهي شود تا آنتي‌بادي‌هاي اختصاصي و ساير عوامل غيراختصاصي بر عليه عفونت به شيرخوار رسيده و از او محافظت كند. در واقع، قطع شيرمادر خطر عفونت در شيرخوار را بيشتر مي‌كند. ماستيت مشكلي براي شيرخوار ايجاد نمي‌كند و ادامه‌ي شيردهي براي تسريع بهبودي مادر ضرورت دارد. حتي با وجود آبسه‌ي پستان، تاز ماني كه برش و لوله‌ي درناژ جراحي دور از آرئول است و با تغذيه تداخل نمي‌كند، مي‌توان شيردهي را ادامه داد.

مادران شيرده مي‌توانند اغلب داروها را استفاده كنند. در صورت امكان، بايد از تجويز داروي بي‌ضرر يا تداوم شيردهي با دوشيدن شير در زمان مصرف دارو و منع موقت شيردهي مادر كمك گرفت. مصرف قرص‌هاي ضد بارداري كه دوز كم پروژسترون دارند بي‌ضرر هستند و منعي براي شيردهي مادر نيستند. اما مصرف قرص‌هاي حاوي استروژن به علت مهار توليد شير توصيه نمي‌شود.

در صورت استفاده از داروهاي زير بايد شيردهي قطع گردد:

• داروهاي سيتوتوكسيك مانند سيكلوفسفاميد، سيكوسپورين، دوكسوروبيسين و متوتركسات

• داروهاي مخدر و محرك مانند آمفتامين، كوكائين، هروئين تزريقي و فن سيكليدين

• ايزوتوپ‌هاي راديواكتيو

• داروهايي از قبيل ارگوتامين، فنين ديون، فنوباربيتال، پريميدون، سولفاسالازين، ايندومتاسين، فني توئين، آسپرين، كلماستين، آتنولول و 5- آمينوساليسيليك اسيد به دليل گزارش عوارض جانبي بر شيرخوار بايد با احتياط مصرف شوند.

دکتر محمد اسماعیل مطلق /مدیر کل دفتر سلامت جمعیت،خانواده و مدارس